Case 29-2024: A 47-Year-Old Man with Confusion and Kidney Failure
NEJM.2024
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2402492
年齢, 性別, 主訴
• 47 歳男性、主訴は意識混濁と急性腎不全である。
現病歴
患者は⼊院 6 ⽇前に疲労感と筋⾁痛を訴えたが、2 ⽇間は仕事を続けた。⼊院 4 ⽇前に同僚が軽度の意識混濁を確認し、⼊院当⽇には意識混濁が著明になり、⾔語障害や意味不明な発話が現れたため、救急搬送された。救急部到着時、患者は熱感と呼吸困難を訴えていたが、咳、吐き気、嘔吐、下痢、頭痛などの症状は報告されていなかった。転倒や外傷、旅⾏歴、病気との接触歴もなかった。
既往歴
特筆すべき疾患はなく、薬物アレルギーもない。
家族歴
シェーグレン症候群、ネマリンミオパチー、⼼筋症、ファンコニ貧⾎、腎尿細管性アシドーシスがある。
薬歴
処⽅薬はなく、ジンセンエキスとゴボウのサプリメントを摂取していた。
⽣活歴
ニューヨーク州の都市部に友⼈と共に住み、元⼯場を改装したアパートに居住している。時折マリファナを使⽤し、 アルコールは稀に摂取するが、 他の違法薬物の使⽤歴はない。 喫煙歴は 10 代の頃にあり、現在は無し。
⾝体所⾒
• ⼊院時の体温は 35.8°C、⾎圧は 142/78 mm Hg、脈拍は 114 bpm、呼吸数は 30 bpm、酸素飽和度は 96%であった。
・患者は不安そうな様⼦を⾒せ、 意識は清明であるが、 質問への反応が遅く、しばしば再説明が必要であった。曜⽇を逆に唱えることができず、複雑な命令を理解するのが困難であった。
・その他異常なかった。
⾎液検査所⾒
⽩⾎球数: 13,270/μL、⾎中尿素窒素: 117 mg/dL、クレアチニン: 13.0 mg/dL 、クレアチンキナーゼ 28,581 U/L、低ナトリウム⾎症、⾼カリウム⾎症、アシドーシス、AST および ALT の上昇も⾒られた。
尿検査所⾒
尿毒性スクリーニングおよび尿中アセトアミノフェン、サリチル酸塩、エタノール、三環系抗うつ薬スクリーニングは陰性であった。尿検査では、ビリルビンとウロビリノーゲンは陰性、⾎液3+、糖 1+、ケトン体陰性、⽩⾎球エステラーゼ陰性、硝酸塩陰性、pH 5.5、⽐重 1.014、タンパク 2+、⾚⾎球 10〜20/HPF、⽩⾎球 10〜20/HPF であった。
画像検査所⾒
• 胸部 X 線では右下葉に不透過性病変が認められた。頭部 CT は正常であった。胸部、腹部、⾻盤 CT（造影剤なし）では右下葉に軽度のすりガラス状陰影を伴うコンソリデーションが認められたが、リンパ節腫⼤はなかった。
微⽣物学的検査所⾒
尿中レジオネラ抗原検査が陽性であり、これによりレジオネラ感染症の診断が確定された。その他の検査（⾎液培養、痰培養、ウイルス PCR など）は陰性であった。
組織学的検査所⾒
• 本症例では組織学的検査は⾏われていない。
プロブレムリスト
1. 意識混濁
2. 急性腎不全
3. ⾮外傷性・⾮運動性の横紋筋融解症
4. 肺の浸潤（右下葉のコンソリデーション）
5. 低ナトリウム⾎症
6. ⾼カリウム⾎症
7. アシドーシス
8. AST および ALT の上昇
9. 家族歴にショーグレン症候群、ネマリンミオパチー、⼼筋症、ファンコニ貧⾎、腎尿細管性アシ
ドーシス
10. 尿中レジオネラ抗原検査陽性
Differential Diagnosis
• ⾮外傷性・⾮運動性の横紋筋融解症
横紋筋融解症の原因として、 外傷や運動以外に毒素暴露、 炎症性ミオパチー、 感染症が考えられる。 患者はサプリメントを使⽤しており、 これに含まれる成分が影響している可能性もある。 炎症性ミオパチーは家族歴との関連が考えられるが、 急性の発症や筋⼒低下がないため、可能性は低い。感染症としては、レジオネラ感染症、連鎖球菌感染症、インフルエンザが考えられるが、 居住環境や症状の組み合わせからレジオネラ感染が最も疑われた。
• 炎症性ミオパチー
ショーグレン症候群やその他のリウマチ性疾患 （⽪膚筋炎、 抗合成酵素症候群、 多発性筋炎など） が鑑別として考慮されたが、 急性の発症や筋⼒低下が⾒られないため、 可能性は低い。
• 感染症
レジオネラ感染症が最も疑われた。 肺の浸潤と全⾝性炎症がみられ、 これが横紋筋融解症の原因である可能性が⾼いと考えられた。 レジオネラは通常、改装された建物の給⽔システムや換気システムが感染源となり得る。 連鎖球菌感染症やインフルエンザも可能性として考えられるが、症状や検査所⾒から優先順位は低い。
• 初期治療
患者は⼊院時に重症市中肺炎と診断され、 セフトリアキソンとアジスロマイシンが投与された。 これは、 レジオネラ感染を含む可能性のある重症肺炎に対する標準的な初期治療である。急性腎不全と横紋筋融解症に対しては、輸液療法と電解質管理が⾏われた。
• 抗菌薬の調整
レジオネラ感染が診断された後、 抗菌薬治療はアジスロマイシンに絞られた。 患者の発熱、精神状態、および酸素補充の必要性は次第に改善したが、QT 延⻑のリスクが懸念されたため、⼀時的にドキシサイクリンに変更された。しかし、 ドキシサイクリン投与中に低酸素⾎症が悪化し、再び発熱が⾒られたため、アジスロマイシンに戻された。
• 治療経過
治療の過程で胸部画像検査ではすりガラス状陰影の増悪が認められたが、 痰の培養は陰性であった。 その後、 治療はレボフロキサシン単剤療法に切り替えられ、 患者は迅速に酸素補充の必要がなくなり、発熱も解消し、精神状態も基準値まで回復した。 最終的に、患者は病原体に直接作⽤する治療を 10 ⽇間完了した。
• 腎機能の回復
⼊院時に代謝異常および乏尿性腎不全が⾒られたため、 腎臓内科がコンサルトされ、 緊急透析⽤カテーテルが挿⼊された。 腎機能は次第に回復し、 ⼊院 10 ⽇⽬には透析カテーテルが除去された。⼼筋機能もストレス関連の変化と考えられ、治療によって回復した。
• 退院後経過
患者は⼊院 16 ⽇⽬に退院し、 歩⾏時のみ酸素補助が必要であった。 退院 3 週間後のフォローアップでは、 電解質、尿素窒素、 クレアチニンの⾎中濃度は基準値に戻り、 労作時呼吸困難や起座呼吸も解消された。 退院後 2 ヶ⽉で⼼⾎管治療薬はすべて中⽌され、 5 ヶ⽉後には「頭がぼんやりする」感覚以外の症状は報告されなかった。
最終診断とその診断根拠
最終診断は「レジオネラ感染症による横紋筋融解症および急性腎不全」である。診断は尿中レジオネラ抗原検査で陽性となり、確定された。
本症例の診断における重要な点
レジオネラ感染症は多様な⾮特異的症状を呈する可能性があり、特に急性の横紋筋融解症や肺の浸潤が⾒られる場合には、感染症の⼀環として考慮する必要がある。
本症例の治療における重要な点
レジオネラ感染症の治療には、マクロライド系やフルオロキノロン系抗菌薬の適切な選択が必要であり、治療反応を慎重にモニタリングすることが重要である。また、居住環境の衛⽣状態も考慮すべきである。
