Lancet Rheumatologyの総説「Calcium pyrophosphate deposition disease」
Lancet Rheumatol 2024;6: e791–804
https://doi.org/10.1016/S2665-9913(24)00122-X
本文には、分子レベルの病態に関する図、診断のための症状や画像所見、近年の研究をふまえた治療方法について詳しく書かれています。
その中から一部抜粋し、Chat GTP4oを利用して要約しました。チェックはしていますが、一部誤訳があるかもしれませんので解釈にはご注意ください。
臨床症状
・表現型は以下の3つのカテゴリーに分類される：急性型、慢性型、CPPDと変形性関節症
◼︎ 急性型
・発症部位を除いて痛風と区別がつかない。偽痛風と長らく呼ばれてきた。
・単関節, 少関節, 多関節性のいずれもあり
・主に膝関節や手首を侵す。
・足首、肘、肩、手の中手指節関節でも発生する可能性がある。
・急性CPP結晶性関節炎の主な誘因
- 急性疾患（感染症を含む）
- 外傷
- 手術
- 入院
- 低リン、低マグネシウム血症
- 慢性腎疾患（ステージ5）
- 薬剤：ループ利尿薬やサイアザイド、ビスホスホネート、化学療法、PPI、H2受容体拮抗薬など
・高齢者に多くみられる。
・認知機能障害による非典型例では、原因不明の炎症やせん妄として現れる場合もある。
・急速かつ自然に改善するとされる一方、症状が3〜4週間続く場合もある。
・軸骨格病変としてcrowned dens syndromeがあり、急性型の約5％を占める。
・crowned dens syndromeは以下特徴
- 上頸部の急性/亜急性の痛み
- 頸椎の回旋制限
- 頸部CTでのcrowned dens
・椎間関節で炎症を引き起こし、脊椎の痛みの原因ともなり得る。
◼︎ 慢性型
・持続的炎症性多発関節炎と再発性急性発作の2つの異なる表現型がある。
・手や手首の対称性多発性関節炎として現れ、特に中手指節関節が関与する。
・慢性単関節炎や少関節炎もあり、膝、足首、肩（主に肩鎖関節）が関与する。
◼︎ CPPDと変形性関節症
・変形性関節症としては異常な局所化（例：中手指節関節や手首、足首、肩、肘）の構造的損傷（主に関節隙の狭小化）を特徴とする。
・手首や中手指節関節の関与、遠位指節間関節や近位指節間関節の変形性関節症が顕著でない場合、この表現型が示唆される。
画像
- レントゲン
・低コスト、普及性、関節全体を可視化できる点から、第一選択として推奨。
・所見は、関節軟骨内の石灰化を意味する軟骨石灰化症（chondrocalcinosis）という概念に依存。
・2023年、国際的な専門家グループは、膝関節の組織学的検証に基づき、CPPD特有の軟骨石灰化症に関する放射線学的定義を提案した。
・この定義は特異度92%、感度54%。
・CPPDを他疾患と区別する所見(部位)
- 第2/第3中手指節関節
- 舟状骨-大菱形骨-小菱形骨関節
・X線上で確認できない場合でも、CPPDは除外できない。 - 超音波検査
・利便性、安全性、直接的な関節評価能力から、専門医がよく用いる。
・膝関節や手首において信頼性が確認された
・CPPDの同定に対する高い感度（71〜87%）と特異度（68〜88%）
・特定の関節で音響窓が制限されること、熟練した技師が必要なことが課題。 - CT
・CPP沈着物の分布をマッピングできる点が利点である。
・crowned dens syndromeや他の症候性沈着物の評価においてCTが推奨される。
・末梢CPPDの評価では、コスト、放射線被曝を考慮して、通常は使用されない。
・より進んだ技術として、DECT（dual-energy CT）がある。沈着物の分子構成に関する情報を提供し、異なる結晶タイプを識別できる。
・DECTの感度はCTを上回らず、空間分解能が低いことやアーティファクトが発生する可能性が課題。
治療
CPPD疾患の管理は、炎症と痛みを制御することに依存しており、CPP結晶を溶解させる治療法は存在しない。
急性関節炎
- 急性CPP結晶性関節炎の治療指針は、長らく痛風発作治療の経験に基づいていた。2011年にEULARは以下を推奨：
- コルヒチン
- 全身または関節内のコルチコステロイド
- NSAIDs（ただし、高齢や併存疾患により禁忌の場合が多い）
- 2023年COLCHICORT試験
- IL-1阻害薬の使用
慢性炎症性関節炎
- 再発性発作または持続性関節炎の治療
- メトトレキサート
再発性急性および持続性多関節炎の試験では無効と判定
- ヒドロキシクロロキン
再発性発作の頻度を減少させる可能性があるが、確認試験は実施されていない。
- マグネシウム補充
30mmol/日の補充が疼痛および炎症症状の緩和に効果を示す可能性があるが、大規模試験はない。
- IL-1阻害薬（アナキンラ）
炎症マーカーが高い患者において効果が高い可能性があるが、結果は不均一。
- IL-6経路阻害薬（トシリズマブ）
難治性CPPDの新たな治療として検討されているが、証拠は限定的（最大11人の症例シリーズ）。
- メトトレキサート
