JAMAの総説「Atrial Fibrillation」
Published December, 2024
doi:10.1001/jama.2024.22451
JAMAに掲載された心房細動に関する総説の紹介です。
本文には、心房細動の全体像がまとまっています。
特に治療については、昨今のリズムコントロールのエビデンスを多く取り上げられ、重点的に解説されている印象でした。
AFのStage分類と病態の進展について綺麗にまとめられたFigure、治療アルゴリズムのFigure病態の綺麗なFigure、があり、視覚的にも非常に勉強になります。
その中から一部抜粋し、Chat GTP4oを利用して要約しました。チェックはしていますが、一部誤訳があるかもしれませんので解釈にはご注意ください。
臨床症状
・典型的な症状：動悸、胸痛、前失神、運動不耐性、倦怠感など
・AF 患者の約 10- 40%は無症候性
・診断：12誘導心電図 or リズムストリップ(モニターなど)上で30秒以上持続の以下所見
- ECGで不規則な⼼房活動（細動波）を認める
- 明確な P 波が⾒られない
・AF の分類
- 発作性 AF（7 ⽇以内）
- 持続性 AF（7 ⽇以上持続、または除細動が必要な場合）
- ⻑期持続性 AF（1 年以上持続）
・新たに発⾒された AF 患者の評価
- ⼼エコー：構造的評価（弁膜症や左室機能など）
- 血液検査：血算、代謝パネル、甲状腺機能検査
病態⽣理
・AFを引き起こす⼼房異常興奮は、通常、肺静脈と⼼房の接合部から肺静脈内に数センチメートル延びる⼼筋細胞（スリーブ）から発⽣する。
・AF の持続は、⼼房電気⽣理学的、構造的、組織学的変化によるもので、これらが電気的リエントリーと AF の持続を促進する。
・RAA系、肥満、⾃律神経機能障害、⾼⾎圧、弁膜症などはこれらの病態に関連する。
◼ AF の分類
AF のステージは 4 つに分類されており（図 1 参照）、以下のように定義されている。
ステージ 1︓AF のリスク(肥満など)がある状態
ステージ 2︓前駆的⼼房細動（Pre-AF）
- 左⼼房拡⼤、頻繁な⼼房性異常興奮、持続しない⼼房頻拍など、⼼房病変が存在する
- 上記あるが、AF と診断されていない状態
ステージ 3︓AFと診断された状態、４つのサブタイプ
3a︓発作性 AF
3b︓持続性 AF
3c︓⻑期持続性 AF
3d︓アブレーション成功後の AF
• ステージ 4︓永久的な AF
- 年齢や AF 持続期間など患者要因に基づき、リズムコントロールを追求しない状態。
治療
・全てのStageで⽣活習慣およびリスク因⼦の修正
脳卒中および認知症予防
・脳梗塞/⾎栓塞栓症リスク≧2%（CHA2DS2-VASc が男2,⼥3以上）の患者では、OACの利益が⼤出⾎のリスクを上回る。
・OAC は認知症の発⽣率を低下させる。
・中等度から重度のMSや機械弁でない患者では、出⾎リスクが少ない DOACが推奨。
・すべての DOAC は、ワルファリンと⽐較して頭蓋内出⾎のリスクを約半減させる。
・アブレーション後、OAC は少なくとも 3 カ⽉間継続されるべき
レート/リズムコントロール
1. レートコントロール︓⼼室の拍動を遅くする薬剤を⽤いて房室結節の不応期を延⻑する。
2. リズムコントロール︓治療的介⼊により洞調律を回復または維持する。
レートコントロール
・リズムコントロールの恩恵を受ける可能性が低い患者（AAD やカテーテルアブレーションによるリスクが⾼い場合）やステージ 4（永久的な AF）患者には、リズムコントロールを試みずにレートコントロールを⾏う戦略が適切である。
・適切な薬剤
- β 遮断薬：メトプロロール、エスモロール、アテノロールなど
- ⾮ジヒドロピリジン系CCB：ベラパミル、ジルチアゼムなど
・ジゴキシン: 以下状況で補助的に使用
- β 遮断薬やCCBのさらなる投与が低⾎圧で制限される場合
- ⼼室レートが制御困難な場合
・安静時⼼拍数を 100〜110 拍/分未満に保つよう調整されるべき
リズムコントロール
・方法：抗不整脈薬（AAD）、電気的除細動、アブレーション。
・AFFIRM 試験および RACE 試験は、これらの戦略を⽐較し、死亡率や脳卒中を含む臨床的転帰に有意差がないことを⽰した。
・近年の研究では、AF 診断後 1 年以内にリズムコントロール（早期リズムコントロール）を開始することで、⼼不全、脳卒中リスク、死亡率を低下させる効果が報告されている。
薬理的リズムコントロール
・2020 年の EAST-AFNET 4 試験では、AAD またはアブレーションによるリズムコントロールがレートコントロール療法よりも有意に優れていることが報告された。
カテーテルアブレーション
A4 試験 RCT
P：発作性AFを有し、少なくとも1つのAADで効果が不十分だった患者。
I：カテーテルアブレーション。
C：抗不整脈薬治療。
O：AF再発。
結果： AF再発なし：アブレーション群89% vs 抗不整脈薬群23%（P<0.0001）。
EARLY-AF 試験 RCT
P：症候性の発作性心房細動（AF）を有し、治療歴のない患者
I：カテーテルアブレーション（クライオバルーンを使用）
C：抗不整脈薬（AAD）による治療。
O：AF再発
結果
心房性頻脈性不整脈の再発率：HR：0.48（95%CI：0.35～0.66, P<0.001）
CABANA 試験 RCT
P：症候性AF、65歳以上または65歳未満で1つ以上の脳卒中リスク因子を有する患者。
I：カテーテルアブレーション（n=1108）
C：抗不整脈薬治療（n=1096）
O：死亡、障害を伴う脳卒中、重篤な出血、または心停止の複合アウトカム。
結果：ハザード比（HR）：0.86（95%CI：0.65-1.15, P＝0.30）。有意差なし。
⼼不全におけるアブレーション
・HFとAFの併存は、それぞれ単独の場合と⽐較して死亡率が増加する
・AADはHFrEFを有する AF 患者に対して効果が限定的である
・複数のRCTとメタ解析では、アブレーションがAADよりも優れていることが⽰されている
・CASTLE-AF 試験 RCT
P：EF 35%以下の⼼不全を有する患者
I：アブレーション
C：AAD
0：死亡または⼼不全による⼊院
結果：HR 0.62 [95% CI, 0.43–0.87]、アブレーションが有効。
・AF とHFpEFにおけるアブレーションの効果を検討したRCTは少ない。
